Как уже говорилось, лечение сахарного диабета II типа заключается в основном в соблюдении строгой оптимальной диеты и подборе по возможности расширенного объема физической активности. Когда такое лечение не помогает, назначаются таблетированные сахароснижающие средства, сульфаниламиды или бигуаниды, а в случае их неэффективности – комбинация сульфаниламидов с бигуанидами или сочетание их с инсулином. При полном истощении остаточной секреции инсулина – переходят на монотерапию инсулином.

Строгое соблюдение диеты (особенно при ожирении) и повышение физической активности больного могут значительно снизить потребность в сахароснижающих препаратах.

Сульфаниламиды (препараты сульфанилмочевины) стимулируют секрецию инсулина. Все препараты сульфаниламидов быстро всасываются и поэтому их можно принимать во время еды. Приведем краткую характеристику наиболее распространенных сульфаниламидов.

Толбутамид (синонимы: бутамид, орабет), таблетки по 0,25 и 0,5 г – наименее активный среди сульфаниламидов и обладает самой короткой продолжительностью действия – 6 – 10 ч, поэтому назначается 2 – 3 раза в день. Хотя это один из первых препаратов сульфанилмочевины, он до сих пор применяется достаточно широко, так как имеет мало побочных эффектов.

Хлорпропамид (синоним: диабенез), таблетки по 0,1 и 0,25г – имеет наибольшую продолжительность действия – более 24 ч и принимается 1 раз в день, утром. Его прием сопровождается наибольшей частотой побочных эффектов, (гипогликемия, гипонатриемии). Рекомендуется избегать его назначения.

Глибенкламид (синонимы: манинил, бетаназ, даонил, эуглюкон), таблетки по 5 мг – один из наиболее часто используемых сульфаниламидов. Назначается, как правило, 2 раза в день, утром и вечером.

Глипизид (синонимы: диабенез, минидиаб), таблетки по 5 мг. Препарат в 100 раз активнее толбутамида, длительность действия достигает 10 ч, и потому он назначается 2 раза в день.

Гликлазид (синонимы: диабетон, предиан), таблетки по 80 мг – его обычно назначают 2 раза в день, но часто эффективен и при приеме 1 раз в день.

Гликвидон (синоним: глюренорм), таблетки по 30 и 60 мг. Препарат метаболизируется печенью полностью до неактивной формы, поэтому может применяться при почечной недостаточности. Его прием практически не сопровождается гипогликемией и поэтому он особенно показан пожилым больным.

Тяжелые гипогликемии встречаются довольно редко при лечении сульфаниламидами. Особенно высок риск развития гипогликемии у пожилых больных с почечной недостаточностью или на фоне острого сопутствующего заболевания, когда резко снижаются аппетит и количество получаемой пищи.

У пожилых людей гипогликемия может проявляться в основном психическими или неврологическими симптомами, затрудняющими ее распознавание. В связи с этим не рекомендуется назначать длительно действующие сульфаниламиды пожилым больным.

Очень редко в первые недели лечения развиваются осложнения: диспепсия, кожная гиперчувствительность или реакция системы кроветворения. Прием алкоголя может вызвать гипогликемию у больного, получающего сульфаниламиды. Резерпин, клонидин и кардионеселективные бета-блокаторы способствуют развитию гипогликемии, подавляя в организме механизмы инсулиновой регуляции, и, кроме того, могут маскировать ранние симптомы гипогликемии. Снижают действие сульфаниламидов мочегонные, глюкокортикоиды, симпатомиметики и никотиновая кислота.

Бигуаниды являются производными гуанидина и усиливают поглощение глюкозы скелетными мышцами. Противопоказаны у больных с пониженной функцией почек (при повышенном уровне креатинина сыворотки), с болезнями печени, алкоголизмом и сердечно-легочной недостаточностью.

Из этой группы препаратов сегодня только метформин (синоним: глюкофаг, диформин) используется в клинической практике. Поскольку метформин снижает аппетит и не стимулирует гиперинсулинемии, то его применение наиболее оправдано при инсулинонезависимом диабете у больных с ожирением, облегчая таким больным соблюдение диеты путем снижения аппетита и способствуя, тем самым, снижению массы тел. Метформин также улучшает липидный обмен. Период полувыведения метформина, который полностью всасывается в кишечнике и метаболизируется в печени, составляет 1,5 – 3 ч и потому он назначается 2 – 3 раза в день во время или после еды. Лечение начинают с минимальных доз – 0,25-0,5 г утром, чтобы предотвратить развитие побочных реакций в виде диспепсических явлений. В дальнейшем, при необходимости, дозу можно увеличить до 0,5 – 0,75 г на прием, назначая препарат 3 раза в день. Поддерживающая доза принимается по 0,25 – 0,5 г 3 раз в день. Лечение бигуанидами необходимо срочно отменить, если у больного остро развиваются заболевание почек, печени или сердечно-легочная недостаточность, а также при выраженных побочных эффектах.

Если сульфаниламиды в основном стимулируют секрецию инсулина, а метформин улучшает действие инсулина, то они могут дополнять сахароснижающее действие друг друга. Комбинация этих препаратов не повышает риск побочных эффектов, не сопровождается неблагоприятным их взаимодействием, и потому они с успехом комбинируются при лечении сахарного диабета II типа.

Через 10 – 15 лет лечения сахароснижающими препаратами может развиваться вторичная резистентность к ним. Резистентность к сульфаниламидам проявляется прогрессирующей потерей веса, развитием гипергликемии натощак, нарастанием сахара в моче. При вторичной резистентности к сульфаниламидам вначале назначается комбинация инсулина и сульфаниламидов. Вероятность положительного эффекта комбинированной терапии высока лишь в том случае, когда она назначается на самых ранних этапах развития вторичной резистентности.

Схема комбинированного лечения состоит в том, что лечение сульфаниламидами дополняется небольшими дозами (4 – 6 ЕД) инсулина средней продолжительности действия перед завтраком, и доза постепенно повышается с шагом 2 – 4 ЕД каждые 2 – 4 дня. При этом доза сульфаниламида должна быть максимальной и такое лечение может сочетаться с низкокалорийной диетой (1000-1200 ккал/сут). При неэффективности режима однократного введения инсулина, он вводится 2 раза в сутки, с контролем глюкозы крови: натощак и в 17.00. Обычно необходимая доза инсулина составляет 10 – 20 ЕД/сут. Когда потребность в инсулине выше, это свидетельствует о полной резистентности к сульфаниламидам, и тогда назначается монотерапия инсулином, т.е. сульфаниламидные препараты отменяются.

Монотерапия инсулином при сахарном диабете II типа обязательно назначается при выраженной декомпенсации обмена, развившейся на фоне лечения сульфаниламидами, а также при болевой форме периферической нейропатии, или диабетической стопе, гангрене. Лечение инсулином в виде монотерапии показано, прежде всего, при первичной резистентности к сульфаниламидам, когда лечение диетой и сульфаниламидами не приводит к оптимальным показателям глюкозы крови в течение 4 недель, а также при вторичной резистентности к сульфаниламидам на фоне истощения резервов эндогенного инсулина, когда необходимая для компенсации обмена доза инсулина, назначаемая в комбинации с сульфаниламидами, оказывается высокой (более 20 ЕД/сут).

Адекватность доз инсулина важна для больного человека любого возраста, но для ребенка особенно. Если доза не соответствует потребности организма, у ребенка возможно отставание в физическом и умственном развитии. Больные сахарным диабетом должны стремиться к идеальной компенсации заболевания, когда показатели содержания сахара в крови стабильно такие же, как и у здорового человека. Очень важно поступление достаточной дозы инсулина, но не менее важно, чтобы не было ее передозировки. Передозировка инсулина опасна гипогликемией, т. е. снижением уровня содержания сахара в крови ниже нормы. Дозы инсулина должны соответствовать количеству получаемых углеводов и физической нагрузке.

Повторяющиеся гипогликемии отрицательным образом сказываются на деятельности головного мозга, вызывая ухудшение памяти, повышая утомляемость при умственных нагрузках, влияя на восприятие действительности и смену настроений.

В тех случаях, когда дозы инсулина подобраны врачом, нарушений диеты либо чрезмерных физических нагрузок не было, и, тем не менее, отмечаются колебания уровня сахара в крови, или появление в моче ацетона, или ухудшение общего самочувствия – это очень тревожный сигнал. Необходимо немедленно обратиться к лечащему врачу: вполне возможно, необходимы срочный пересмотр лечения и дополнительное обследование.