Register

Главная Сахарный диабет Лечение Инсулинотерапия Инсулинотерапия при диабете II типа (инсулинонезависимый сахарный диабет)
Инсулинотерапия при диабете II типа (инсулинонезависимый сахарный диабет)

Как уже говорилось, лечение сахарного диабета II типа заключается в основном в соблюдении строгой оптимальной диеты и подборе по возможности расширенного объема физической активности. Когда такое лечение не помогает, назначаются таблетированные сахароснижающие средства, сульфаниламиды или бигуаниды, а в случае их неэффективности – комбинация сульфаниламидов с бигуанидами или сочетание их с инсулином. При полном истощении остаточной секреции инсулина – переходят на монотерапию инсулином.

Строгое соблюдение диеты (особенно при ожирении) и повышение физической активности больного могут значительно снизить потребность в сахароснижающих препаратах.

Сульфаниламиды (препараты сульфанилмочевины) стимулируют секрецию инсулина. Все препараты сульфаниламидов быстро всасываются и поэтому их можно принимать во время еды. Приведем краткую характеристику наиболее распространенных сульфаниламидов.

Толбутамид (синонимы: бутамид, орабет), таблетки по 0,25 и 0,5 г – наименее активный среди сульфаниламидов и обладает самой короткой продолжительностью действия – 6 – 10 ч, поэтому назначается 2 – 3 раза в день. Хотя это один из первых препаратов сульфанилмочевины, он до сих пор применяется достаточно широко, так как имеет мало побочных эффектов.

Хлорпропамид (синоним: диабенез), таблетки по 0,1 и 0,25г – имеет наибольшую продолжительность действия – более 24 ч и принимается 1 раз в день, утром. Его прием сопровождается наибольшей частотой побочных эффектов, (гипогликемия, гипонатриемии). Рекомендуется избегать его назначения.

Глибенкламид (синонимы: манинил, бетаназ, даонил, эуглюкон), таблетки по 5 мг – один из наиболее часто используемых сульфаниламидов. Назначается, как правило, 2 раза в день, утром и вечером.

Глипизид (синонимы: диабенез, минидиаб), таблетки по 5 мг. Препарат в 100 раз активнее толбутамида, длительность действия достигает 10 ч, и потому он назначается 2 раза в день.

Гликлазид (синонимы: диабетон, предиан), таблетки по 80 мг – его обычно назначают 2 раза в день, но часто эффективен и при приеме 1 раз в день.

Гликвидон (синоним: глюренорм), таблетки по 30 и 60 мг. Препарат метаболизируется печенью полностью до неактивной формы, поэтому может применяться при почечной недостаточности. Его прием практически не сопровождается гипогликемией и поэтому он особенно показан пожилым больным.

Тяжелые гипогликемии встречаются довольно редко при лечении сульфаниламидами. Особенно высок риск развития гипогликемии у пожилых больных с почечной недостаточностью или на фоне острого сопутствующего заболевания, когда резко снижаются аппетит и количество получаемой пищи.

У пожилых людей гипогликемия может проявляться в основном психическими или неврологическими симптомами, затрудняющими ее распознавание. В связи с этим не рекомендуется назначать длительно действующие сульфаниламиды пожилым больным.

Очень редко в первые недели лечения развиваются осложнения: диспепсия, кожная гиперчувствительность или реакция системы кроветворения. Прием алкоголя может вызвать гипогликемию у больного, получающего сульфаниламиды. Резерпин, клонидин и кардионеселективные бета-блокаторы способствуют развитию гипогликемии, подавляя в организме механизмы инсулиновой регуляции, и, кроме того, могут маскировать ранние симптомы гипогликемии. Снижают действие сульфаниламидов мочегонные, глюкокортикоиды, симпатомиметики и никотиновая кислота.

Бигуаниды являются производными гуанидина и усиливают поглощение глюкозы скелетными мышцами. Противопоказаны у больных с пониженной функцией почек (при повышенном уровне креатинина сыворотки), с болезнями печени, алкоголизмом и сердечно-легочной недостаточностью.

Из этой группы препаратов сегодня только метформин (синоним: глюкофаг, диформин) используется в клинической практике. Поскольку метформин снижает аппетит и не стимулирует гиперинсулинемии, то его применение наиболее оправдано при инсулинонезависимом диабете у больных с ожирением, облегчая таким больным соблюдение диеты путем снижения аппетита и способствуя, тем самым, снижению массы тел. Метформин также улучшает липидный обмен. Период полувыведения метформина, который полностью всасывается в кишечнике и метаболизируется в печени, составляет 1,5 – 3 ч и потому он назначается 2 – 3 раза в день во время или после еды. Лечение начинают с минимальных доз – 0,25-0,5 г утром, чтобы предотвратить развитие побочных реакций в виде диспепсических явлений. В дальнейшем, при необходимости, дозу можно увеличить до 0,5 – 0,75 г на прием, назначая препарат 3 раза в день. Поддерживающая доза принимается по 0,25 – 0,5 г 3 раз в день. Лечение бигуанидами необходимо срочно отменить, если у больного остро развиваются заболевание почек, печени или сердечно-легочная недостаточность, а также при выраженных побочных эффектах.

Если сульфаниламиды в основном стимулируют секрецию инсулина, а метформин улучшает действие инсулина, то они могут дополнять сахароснижающее действие друг друга. Комбинация этих препаратов не повышает риск побочных эффектов, не сопровождается неблагоприятным их взаимодействием, и потому они с успехом комбинируются при лечении сахарного диабета II типа.

Через 10 – 15 лет лечения сахароснижающими препаратами может развиваться вторичная резистентность к ним. Резистентность к сульфаниламидам проявляется прогрессирующей потерей веса, развитием гипергликемии натощак, нарастанием сахара в моче. При вторичной резистентности к сульфаниламидам вначале назначается комбинация инсулина и сульфаниламидов. Вероятность положительного эффекта комбинированной терапии высока лишь в том случае, когда она назначается на самых ранних этапах развития вторичной резистентности.

Схема комбинированного лечения состоит в том, что лечение сульфаниламидами дополняется небольшими дозами (4 – 6 ЕД) инсулина средней продолжительности действия перед завтраком, и доза постепенно повышается с шагом 2 – 4 ЕД каждые 2 – 4 дня. При этом доза сульфаниламида должна быть максимальной и такое лечение может сочетаться с низкокалорийной диетой (1000-1200 ккал/сут). При неэффективности режима однократного введения инсулина, он вводится 2 раза в сутки, с контролем глюкозы крови: натощак и в 17.00. Обычно необходимая доза инсулина составляет 10 – 20 ЕД/сут. Когда потребность в инсулине выше, это свидетельствует о полной резистентности к сульфаниламидам, и тогда назначается монотерапия инсулином, т.е. сульфаниламидные препараты отменяются.

Монотерапия инсулином при сахарном диабете II типа обязательно назначается при выраженной декомпенсации обмена, развившейся на фоне лечения сульфаниламидами, а также при болевой форме периферической нейропатии, или диабетической стопе, гангрене. Лечение инсулином в виде монотерапии показано, прежде всего, при первичной резистентности к сульфаниламидам, когда лечение диетой и сульфаниламидами не приводит к оптимальным показателям глюкозы крови в течение 4 недель, а также при вторичной резистентности к сульфаниламидам на фоне истощения резервов эндогенного инсулина, когда необходимая для компенсации обмена доза инсулина, назначаемая в комбинации с сульфаниламидами, оказывается высокой (более 20 ЕД/сут).

Адекватность доз инсулина важна для больного человека любого возраста, но для ребенка особенно. Если доза не соответствует потребности организма, у ребенка возможно отставание в физическом и умственном развитии. Больные сахарным диабетом должны стремиться к идеальной компенсации заболевания, когда показатели содержания сахара в крови стабильно такие же, как и у здорового человека. Очень важно поступление достаточной дозы инсулина, но не менее важно, чтобы не было ее передозировки. Передозировка инсулина опасна гипогликемией, т. е. снижением уровня содержания сахара в крови ниже нормы. Дозы инсулина должны соответствовать количеству получаемых углеводов и физической нагрузке.

Повторяющиеся гипогликемии отрицательным образом сказываются на деятельности головного мозга, вызывая ухудшение памяти, повышая утомляемость при умственных нагрузках, влияя на восприятие действительности и смену настроений.

В тех случаях, когда дозы инсулина подобраны врачом, нарушений диеты либо чрезмерных физических нагрузок не было, и, тем не менее, отмечаются колебания уровня сахара в крови, или появление в моче ацетона, или ухудшение общего самочувствия – это очень тревожный сигнал. Необходимо немедленно обратиться к лечащему врачу: вполне возможно, необходимы срочный пересмотр лечения и дополнительное обследование.

 

Счетчики

Copyright © 2008-2016. Эндокринные заболевания.